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第七版内科护理学教材第五节支气管扩张
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复盘指南：
考研内科护理学呼吸系统第一、二节（P13-23）划重点
考研内科护理学呼吸系统第三节（P24-27）划重点
考研内科护理学呼吸系统第四节（P27-40）划重点
第五节 支气管扩张症
考试要求
1.熟悉支气管扩张症的概念。
2.了解支气管扩张症的病因与发病机制
3.掌握支气管扩张症的临床表现。
4.熟悉支气管扩张症的实验室及其他检查的临床意义、诊断要点和治疗要点。
5.掌握支气管扩张症病人的常用护理诊断/问题及护理措施、健康指导。
重点难点
1.支气管扩张症的临床表现。
2.支气管扩张症的饮食护理和体位引流的护理。
3.支气管扩张症病人“有窒息的危险”护理诊断的护理措施。
第五节 支气管扩张 教材划重点
一、支气管扩张概述
支气管扩张症(bronchieetasis)指急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管化脓性炎症，致使支气管壁结构破坏，管壁增厚，引起支气管异常和持久性扩张的一类异质性疾病的总称。临床特点为慢性咳嗽、咳大量脓痰和/或反复咯血。
【病因与分类】
弥漫性支气管扩张症多发生于有遗传、免疫或解剖缺陷的病人；柱状扩张、囊状扩张和不规则扩张3种类型
【临床表现】
1.症状
(1) 持续或反复咳嗽、咳(脓 )痰：是常见症状。痰液呈黄绿色，为黏液性、黏液脓性或脓性，收集后分层，即上层为泡沫、中间为浑浊黏液、下层为脓性成分、最下层为坏死组织，无明显诱因者常隐匿发病，无或有轻微症状。随着支气管感染加重，或病变累及周围肺实质出现肺炎可出现痰量增多和发热。当支气管扩张症伴急性感染时，可表现为咳嗽、咳脓痰和伴随肺炎。
(2) 呼吸困难和喘息：提示广泛的支气管扩张或潜在的慢性阻塞性肺疾病。
(3) 咯血：50%~70%的病人可发生咯血，由 于小动脉被侵蚀或增生血管被破坏可引起 大咯血。部分病人以反复咯血为唯一症状 ，称为“干性支气管扩张症”。
2. 体征 气道内有较多分泌物时，体检可闻及湿啰音和干啰音，病变严重尤其伴有慢性缺氧 、肺源性心脏病和右心衰竭的病人可出现杵状指和右心衰竭体征。
【实验室及其他检查】
胸部CT检查：高分辨CT(HRCT)可在横断面上清楚地显示扩张的支气管
【诊断要点】
根据反复咳脓痰、咯血病史和既往有诱发呼吸道反复感染病史，胸部高分辨率CT显示支气管扩张的影像学改变，可明确诊断。
【治疗要点】
使用垂体后叶素需要注意低钠血症的发生。
【常用护理诊断/问题、措施及依据】
(2) 饮食护理：高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。指导病人在咳痰后及进食前后用清水或漱口液漱口，保持口腔清洁，促进食欲。鼓励病人多饮水，每天1500ml以上，以提供充足的水分，使痰液稀释，利于排痰。
(4) 体位引流：是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外的方法，其效果与需引流部位所对应的体位有关。①引流前准备：向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项，测量生命体征，听诊肺部，明确病变部位。引流前15分钟遵医嘱给予支气管舒张药(有条件可使用雾化器或手按定量吸入器)。 备好排痰用纸巾或一次性容器。②引流体位：引流体位的选择取决于分泌物潴留的部位和病人的耐受程度，原则上抬高病灶部位的位置，使引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入支气管和气管排出。首先引流上叶，然后引流下叶后基底段。 如果病人不能耐受，应及时调整姿势。头部外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和状况不稳定的病人，不宜采用头低位进行体位引流。 ③引流时间：根据病变部位、病情和病人状况，每天1~3次，每次15~20分钟。一般于饭前进行，早晨清醒后立即进行效果最好。 如需在餐后进行，为了预防胃食管反流、恶心和呕吐等不良反应，应在餐后 1~2小时进行。 ④引流的观察：引流时应有护士或家人协助，观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等表现 ，评估病人对体位引流的耐受程度，如病人出现心率>120次 /min、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流并通知医生。⑤引流的配合：在体位引流过程中，鼓励并指导病人做腹式深呼吸，辅以胸部叩击或震荡等措施。 协助病人在保持引流体位时进行咳嗽，也可取坐位以产生足够的气流促进排痰，提高引流效果。⑥引流后护理：体位引流结束后，帮助病人采取舒适体位，给予清水或漱口液漱口。观察病人咳痰的性质、量及颜色，听诊肺部呼吸音的改变，评价体位引流的效果并记录。
2. 潜在并发症：大咯血、窒息。
(1) 休息与体位：小量咯血者以静卧休息为主，大量咯血病人应绝对卧床休息、尽量避免搬动。取患侧卧位，可减少患侧胸部的活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。
(2) 饮食护理：大量咯血者应禁食，小量咯血者宜进少量温 、凉流质饮食，因过冷或过热食物均易诱发或加重咯血。
(5) 用药护理：①垂体后叶素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静滴时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。 ②年老体弱、肺功能不全者在应用镇静药和镇咳药后，应注意观察呼吸中枢和咳嗽反射受抑制情况，以早期发现因呼吸抑制导致的呼 吸衰竭和不能咯 出血块而发生室息。
(6) 窒息的抢救：对大咯血及意识不清 的病人，应在病床旁备好急救设备，一旦病人出现 窒息征象，应立即取头低脚高45°俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行负压吸引。给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。
1.（）支气管扩张症的主要病因是（单选）
A.先天性发育缺陷
B.支气管阻塞
C.支气管外部纤维的牵拉
D.遗传因素
E.过敏体质
2.（）支气管扩张患者进行体位引流时间多少为宜（单选）
A.5-10min
B.10-15min
C.15-20min
D.20-25min
3.（）支气管扩张患者反复咯血的主要原因是（单选）
A.支气管先天性发育缺损
B.支气管过度扩张
C.感染引起支气管内肉芽组织或血管瘤破裂
D.肺动脉压过高
E.肺静脉压过高
4.（）大咯血窒息时的护理措施包括（多选）
A.安置病人于患侧卧位
B.立即吸氧和给予呼吸兴奋剂
C.告知病人不要紧张
D.咯血量大时可暂时屏气
E.迅速建立静脉通路缓慢滴注垂体后叶素
备注：1-4选择题参考答案与解析均在文末，建议做完题目再去查找答案
5.简述支气管扩张症病人的临床表现。
支气管扩张症病人的临床表现：①症状，包括慢性咳嗽、大量脓痰，反复咯血，反复肺部感染，慢性感染中毒症状。②体征，早期或干性支气管扩张症无异常肺部体征，病变重或继发感染时，在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵状指(趾)。
6.简述体位引流过程中需要观察的内容。
体位引流过程中需要观察的内容：引流时应有护士或家人协助，观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等表现，评估病人对体位引流的耐受程度，如病人出现心率超过120次/min、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流并通知医生。
1-4选择题参考答案
1.参考答案：B
支气管扩张症是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞 (选项B正确)后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构背破坏，引起的支气管异常和持久性扩张。
复盘指南：第7版《内科护理学》教材P41。
2.参考答案： C
体位引流的时间应根据病变部位、病情和病人状况，每天1-3次，每次15-20分钟。(选项C正确)一般于饭前进行，早晨清醒后立即进行效果最佳。
复盘指南：第7版《内科护理学》教材P43。
3.参考答案：C
考点：支气管扩张症的临床表现
50%-70%的支气管扩张病人可发生咯血，由于小动脉被侵蚀或增生血管被破坏可引起大咯血，而支气管扩张的大多数病例有咯血，常因支气管内的肉芽组织或血管瘤破裂所致。( 选项C正确)
复盘指南：第7版《内科护理学》教材 P41。
4.参考答案：CE
此时病人已经发生大咯血室息，应该立即取头低足高45°俯卧位，面向一侧；(选项A 错误)。呼吸兴奋药必须在保持气道通畅的前提下使用(选项B错误), 应先排出病人在气道和口咽部的血块；屏气可能会引起喉头痉挛；(选项D错误)。告知病人不要紧张，防止因精神紧张引起剧烈咳嗽而诱 发咯血；垂体后叶素有收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。(选项C、E正确)。
复盘指南：第7版《内科护理学》教材 P43~44 、109。
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