飞行检查就像“突击考试”,医院平时该怎么复习?

飞行检查的核心内容围绕 “医保基金安全”，重点查以下 8 类问题（对应医院需强化的管理方向）：

1.      政策执行：是否违规扩大医保支付范围（如将自费项目串换为医保项目）、是否遵守医保目录（如超适应症用药）；

2.      费用真实性：是否虚记费用（如虚开检查、虚增住院天数）、重复收费（如同一项目拆分成多个项目收费）；

3.      诊疗合理性：是否过度医疗（如无指征检查、超剂量用药）、是否挂床住院（如患者未实际住院却产生费用）；

4.      数据一致性：病案记录、收费清单、医保系统数据是否 “三单一致”（如病历写 “输液 1 次”，收费却记 “2 次”）；

5.      协议履行：是否遵守医保服务协议（如异地就医备案是否合规、医保药品备药率是否达标）；

6.      内部管理：是否有医保管理制度、是否开展内部自查、是否对违规行为整改闭环；

7.      DRG/DIP 合规性：（针对按病种付费地区）是否违规调整病例分组（如 “高编低码”“分解住院”）；

8.      患者权益：是否履行告知义务（如自费项目未签字、隐瞒医保报销政策）。

针对飞行检查的重点，医院需要构建 “政策学习 - 制度约束 - 流程管控 - 数据监控 - 自查整改” 的全链条合规体系，以下是具体可操作的 9 个方向：

1. 政策学习常态化：让 “人人懂医保”

·       覆盖全员：不仅医保科要学，临床医生、护士、收费员、病案编码员都要学（很多违规是 “不懂政策” 导致的）；

·       形式要落地：

·       每月 1 次医保政策培训（邀请医保局专家或内部医保骨干讲，重点讲 “新政策、易违规点”，如最新医保目录调整、DRG 分组规则）；

·       针对重点人群（如医生），编发 《临床医保合规手册》（把复杂政策变成 “一句话提醒”，比如 “高血压患者输液不能用白蛋白，医保不报销”）；

·       用案例警示：收集本地 / 同行的违规案例（如 “某医院因挂床住院被罚款 50 万”），定期在科室早会通报，强化 “违规成本” 意识。

2. 制度流程标准化：让 “做什么、怎么做” 有章可循

·       完善核心制度：制定可落地的医保管理制度，比如：

·       《医保费用审核管理办法》（明确 “谁审核、审核什么、怎么审核”，比如住院费用需 “医保科 + 临床主任双签字”）；

·       《临床诊疗医保合规指引》（明确 “哪些能做、哪些不能做”，比如 “门诊输液仅限急重症，否则医保不支付”）；

·       《医保数据核对流程》（规定 “每日核对病历 - 收费 - 医保系统数据”，避免 “三单不一致”）。

·       流程要 “嵌到系统里”：比如在 HIS 系统中设置 “医保规则预警”（医生开处方时，系统自动提示 “该药品需符合 XX 适应症，否则医保拒付”），用技术代替 “人工提醒”。

3. 数据质控精细化：堵死 “数据漏洞”

飞行检查中 “数据不一致” 是高频问题 （比如病历写 “糖尿病”，医保系统却报 “高血压”；收费清单有 “手术费”，但病历无手术记录），需重点强化：

·       每日核对：收费处每日与临床科室核对 “当日收费项目”（如检查、药品），确保 “做了什么、收了什么” 一致；

·       每周分析：医保科每周做 “数据异常预警”（比如某科室 “药品占比突然从 30% 涨到 50%”“住院天数平均增加 3 天”），重点核查是否有虚记或过度医疗；

·       每月对账：与医保局核对 “月度结算数据”，确保 “医院申报的费用” 与 “医保局接收的数据” 一致，避免 “申报错误” 被误判为 “违规”。

4. 临床行为规范化：把 “合规” 变成医生的 “肌肉记忆”

·       抓 “关键行为”：针对飞行检查中最常见的违规（如过度检查、串换项目），制定 “负面清单”：

·       禁止 “无指征开 CT/MRI”（需在病历中写清 “检查的医学理由”）；

·       禁止 “将‘推拿’串换为‘物理治疗’”（需严格对应医保目录编码）；

·       禁止 “挂床住院”（患者住院期间需每日签到，护士记录 “实际在院时间”）。

·       强化 “事后抽查”：医保科每月抽查10%-20% 的病历（重点查 “高额费用病例”“异地就医病例”“DRG 高分组病例”），用 “病历回头看” 倒逼医生规范诊疗。

5. 内部审计常态化：自己先 “模拟考试”

·       定期自查：每季度做 1 次 “模拟飞行检查”（按医保局的检查标准，邀请第三方专家或内部团队），重点查：

·       病历合规性（是否有过度医疗、挂床）；

·       费用真实性（是否虚记、重复收费）；

·       数据一致性（三单是否一致）。

·       形成 “问题台账”：对自查出的问题，要记录 “问题描述、责任科室、整改措施、整改时间”，并跟踪 “整改效果”（比如下个月再查同一问题是否复发）。

·       用 “绩效考核倒逼合规”：将医保合规纳入科室 / 个人绩效（如 “违规一次扣 500 元”“全年无违规加发奖金”），让 “合规” 与 “利益挂钩”。

6. 人员队伍专业化：建强 “医保管理团队”

·       专人专岗：医保科需配备专职医保管理员（不能是 “兼职”），要求熟悉医保政策、能对接医保局、能指导临床科室；

·       科室 “医保专干”：每个临床科室设 1 名 “医保专干”（比如护士或医生），负责传达医保政策、核对本科室费用、反馈问题给医保科；

·       定期考核：对医保管理员、科室专干进行 “政策考核”（如季度考试），不合格的要重新培训。

7. 信息化支撑智能化：用技术 “防违规”

·       上线 “医保智能审核系统”：与 HIS 系统对接，实时监控医生的诊疗行为（比如：

·       医生开 “抗生素”，系统自动核对 “是否有细菌培养结果”；

·       患者住院天数超过 “病种平均天数”，系统自动预警 “需说明理由”）；

·       数据 “全链路溯源”：确保每一笔费用都能 “查到源头”（比如 “某患者的手术费”，能查到 “手术记录、主刀医生、收费时间”）；

·       对接医保局 “大数据平台”：及时获取医保局的 “异常数据提示”（比如 “你院某科室‘药品占比’超标”），提前整改。

8. 问题整改闭环化：避免 “重复犯错”

·       “四不放过” 原则：发现问题后，要做到 “原因不查清不放过、责任不落实不放过、整改不到位不放过、教训不吸取不放过”；

·       “案例复盘会”：对重大违规问题（如虚记费用），召开全院 “案例复盘会”，分析 “为什么会发生”（是制度漏洞？还是人员不懂？），并调整制度或加强培训；

·       “回头看” 机制：整改后 1-3 个月，再次核查该问题是否 “复发”（比如某科室之前有 “挂床住院”，整改后要查 “最近 1 个月的住院患者是否都实际在院”）。

9. 合规文化常态化：从 “要我做” 到 “我要做”

·       领导要 “带头”：院长、科室主任要重视医保合规（比如在院周会上强调 “医保基金是医院的‘生命线’，违规会让医院‘倒闭’”）；

·       用 “正向激励” 引导：对 “合规做得好的科室” 给予奖励（比如 “年度医保合规先进科室”，颁发奖状 + 奖金）；

·       让患者 “参与监督”：在病房、门诊设置 “医保投诉箱”，公布医保投诉电话，鼓励患者反馈 “违规行为”（比如 “医生让我做不必要的检查”）。

医保飞行检查不是 “考试”，而是检验医院是否 “诚信经营、规范服务”。真正的 “应对策略”，是把医保合规变成医院的 “底层逻辑”—— 医生看病时先想 “这个治疗医保能报吗？有没有必要？”，收费员收费时先核 “这个项目是不是患者做的？”，医保科审核时先查 “数据是不是一致？”。

当 “合规” 变成全体员工的 “本能反应”，不管什么时候来 “突击考试”，医院都能 “从容应对”。毕竟，最好的 “复习”，就是 “日常做到位”。