临床执业(含助理)考试必背考点-肝硬化

肝硬化

一、病因

我国最常见是病毒性肝炎（乙、丙肝），外国为酒精性肝硬化。

二、发病机制

最特异：假小叶的形成。

三、  临床表现

1.代偿期：疲乏无力，无特异表现。

2.失代偿期：有二大表现

→肝功能减退，门脉高压。

3.肝功能减退的表现

（1）出血：合成功能减退，凝血因子减少。

（2）夜盲：合成功能减退，维生素A减少；低蛋白血症：合成功能减退，白蛋白↓。

（3）蜘蛛痣、肝掌、男人的乳房发育：灭活雌激素功能减退，导致雌激素增多造成。蜘蛛痣好发于上腔静脉回流区（胸以上部位）。

（4）   黄疸：灭活胆红素功能减退，胆红素升高。

（5）   氨中毒：解毒功能减退。

4.门静脉高压表现（大水成）

（1）最早表现：脾大→大量红细胞淤滞；脾亢→导致血细胞减少→切脾。

（2）最突出表现：腹水 

①决定性因素：门静脉高压。还和低蛋白血症、继发性醛固酮增多有关。

②体征：①＞1000ml,移动性浊音（+）

 ②＞3000ml,液波震颤（+） 

尺压试验（-）见于肝硬化腹水，阳性见于卵巢囊肿

（3）最特异、最重要表现：侧支循环形成

①以食管胃底侧支最典型最重要→串珠样、蚯蚓样、虫蚀样改变；胃底菊花样改变。

②腹壁静脉曲张：

→脐以上血流向上，脐以下血流向下（水母头征）→门静脉高压、堵塞

→脐以上、脐以下血流均向上：下腔静脉

→脐以上、脐以下血流均向下：上腔静脉

四、辅助检查

1.首选：B超（肝胆B超，胰肾CT）；确诊：肝穿刺活检→找假小叶（首选B超，确诊穿刺，肝脓肿也如此）。

2.反映肝功能减退的敏感指标：白蛋白↓ 。

3.反映肝脏纤维化的指标：血清三型前胶原肽、板层素、透明质酸（巧记：脚板酸）。

4.反映肝脏肝细胞受损指标：转氨酶升高。

5.反映肝功能Child-Pugh分级指标：肝性脑病、胆红素、白蛋白、腹水、凝血酶原时间。（巧记：肝胆白富美）

五、并发症

1.最常见并发症：食管胃底静脉曲张破裂导致消化道出血。

2.最严重并发症也是死亡原因：肝性脑病。

3.肝硬化病人近来出现低热、腹痛、腹水增加→出现自发性腹膜炎。

（1）  病因：发生了透壁感染（肝硬化病人抵抗力下降，肠道菌群到达腹腔引起感染），致病菌：G杆菌，以大肠杆菌为主。

（2）  肝硬化合并自发性腹膜炎腹水性质：渗漏之间（腹水白细胞＞500X 10⁶/L,多核白细 胞〉250X 10⁶/L）。单纯肝硬化腹水：漏出液。单纯腹膜炎腹水：渗出液。

（3）  判断肝硬化合并自发性腹膜炎其重要表现：有无腹部压痛、反跳痛，有无腹膜炎表现。出现腹膜炎表现明确病因：腹腔穿刺。

（4）  治疗原则：针对G兼顾G -三代头抱和瞳诺酮类，对大肠杆菌最好的药物。（巧记：大三同学）

4.肝硬化病人+少尿、无尿、血肌酹↑→肝肾综合征。

5.肝硬化病人+低氧血症、呼吸困难→肝肺综合征。

6.肝硬化病人+进行性肝脏肿大、AFP升高→肝癌。

7.肝硬化病人+意识障碍→肝性脑病。

六、治疗

1.限制水钠摄入，水＜1000ml/d,钠＜2g/d。

2.使用利尿剂排放腹水，每天减轻体重不能超过0. 5kg。

①合用:100mg螺内酯+40mg呋塞米

②单用：只用螺内酯（保钾利尿剂）

3.使用白蛋白提高血浆胶体渗透压，减轻腹水。

4.肝硬化病人一定要高蛋白饮食（肝性脑病禁止摄入蛋白）。