理论考试-抑郁症-Day113

四、治疗与全科管理

治疗原则：采取药物治疗+心理治疗+生活方式干预的综合治疗方案，全科医生以“初步识别、轻症干预、定期随访、及时转诊”为核心职责，重点防范自杀风险，不负责复杂病例的专科治疗。

（一）药物治疗

1、一线药物（首选，必考）：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI类），适用于各种类型抑郁症，常用药物包括舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明。

特点：起效慢（2-4周起效，4-6周达最大疗效），需规律服用，不可擅自停药。

全科注意事项：小剂量起始，逐渐加量；告知患者初期可能出现轻微副作用（头晕、口干、恶心、失眠），随用药时间会逐渐缓解；避免与酒精同服；用药初期2周内需密切监测自杀风险。

2、二线药物：5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI类），如文拉法辛、度洛西汀，适用于SSRI类疗效不佳或伴明显躯体症状（疼痛、乏力）的患者。

3、三线药物：三环类抗抑郁药（TCA类），如阿米替林、丙咪嗪，疗效明确但副作用大（口干、便秘、体位性低血压），全科仅用于SSRI、SNRI类疗效不佳者，老年患者慎用。

4、辅助治疗药物

苯二氮䓬类药物（地西泮、阿普唑仑）：短期使用（≤2周），缓解抑郁伴发的焦虑、失眠，不可长期使用（易成瘾）。

抗精神病药（奥氮平、喹硫平）：与抗抑郁药联用，适用于重度抑郁或伴精神病性症状（妄想、幻觉）的患者，需在精神科指导下使用。

（二）心理治疗与自我调节

1、心理治疗

认知行为治疗（CBT，首选）：帮助患者纠正不合理认知（如过度自责、灾难化思维），重建积极心态。

支持性心理治疗：通过倾听、安慰、鼓励，帮助患者缓解抑郁情绪，树立治疗信心，重点关注自杀风险。

人际关系治疗：帮助患者改善社交关系，减少独处，缓解孤独感。

2、自我调节与生活方式干预

规律作息，保证每日7-8小时睡眠，早醒患者需规律起床，避免熬夜。

适度运动：每周3-4次，每次30分钟，如散步、太极拳、慢跑，可有效缓解抑郁情绪（无副作用）。

避免诱因：远离精神紧张、过度劳累的场景，避免饮酒、饮用浓茶或咖啡。

倾诉疏导：鼓励患者向家人、朋友倾诉，释放压力，避免长期独处。

（三）全科转诊指征

1、患者出现明确自伤、自杀念头、计划或行为（优先转诊，全程陪同，做好安全防护）。

2、抑郁症状严重，影响进食、睡眠、生活自理，全科干预（心理支持+短期对症药物）1-2周无缓解。

3、SSRI类药物使用4-6周后疗效不佳，或患者无法耐受药物副作用。

4、怀疑双相情感障碍（有躁狂发作史或相关症状），避免单用抗抑郁药诱发躁狂。

5、无法排除器质性疾病，或合并其他精神障碍（如精神分裂症）、严重躯体疾病（如严重心脏病、肝病）。

6、老年患者、儿童青少年患者，抑郁症状不典型（仅表现为躯体不适），需精神科专科评估。

（四）全科随访管理

1、随访频率

轻症患者（无自杀风险，症状较轻）：每2-4周随访1次。

重症患者、用药患者、有自杀风险史患者：每1-2周随访1次，用药初期2周内增加随访频次。

2、随访内容

症状评估：询问情感状态、快感缺失、兴趣变化及躯体症状缓解情况。

自杀风险筛查：每次随访均需询问“是否有活着没意思、想自杀的想法”，重点防范。

用药指导：督促患者规律服药，避免擅自停药、减药，监测药物副作用。

心理支持：持续给予鼓励，指导患者坚持自我调节和康复训练。

五、典型例题

1、抑郁症最核心的临床表现是（ ）

A.思维迟缓、记忆力下降

B.情感低落、快感缺失

C.睡眠障碍、早醒

D.食欲减退、体重下降

E.自责自罪、多疑

答案：B

解析：抑郁症的核心症状为情感低落、快感缺失、兴趣减退，需至少具备2项，其中情感低落和快感缺失是最具特征性的表现；其余选项均为辅助症状，不能作为核心诊断依据。

2、用于成年人抑郁症初步筛查和严重程度评估的首选量表是（ ）

A.广泛性焦虑障碍量表-7项（GAD-7）

B.症状自评量表-90项（SCL-90）

C.患者健康问卷-9项（PHQ-9）

D.老年抑郁量表（GDS）

E.阳性和阴性症状量表（PANSS）

答案：C

解析：PHQ-9是成年人抑郁症筛查的首选量表，可同时评估严重程度；GAD-7用于焦虑筛查，SCL-90为综合症状筛查量表，GDS适用于老年人，PANSS适用于精神分裂症患者。

3、关于抑郁症药物治疗的说法，正确的是（ ）

A.SSRI类药物起效快，服药1-2天即可缓解症状

B.抗抑郁药物需症状缓解后立即停药，避免副作用

C.老年抑郁症患者需大剂量起始，快速控制症状

D.SSRI类药物初期可能出现轻微副作用，随用药时间会缓解

E.抑郁症患者可单独使用苯二氮䓬类药物长期治疗

答案：D

解析：SSRI类药物起效慢，需2-4周起效，症状缓解后需维持治疗，不可立即停药；老年患者需小剂量起始；苯二氮䓬类药物仅可短期对症使用，不可长期单独治疗抑郁症。

4、患者，女，32岁，持续情绪低落、对任何事情提不起兴趣3周，伴早醒、食欲减退、自责，甲状腺功能、心电图等检查均正常，最可能的诊断是（ ）

A.甲状腺功能减退症

B.广泛性焦虑障碍

C.单相抑郁障碍

D.双相情感障碍

E.神经衰弱

答案：C

解析：患者具备情感低落、兴趣减退的核心症状，病程3周≥2周，排除器质性疾病，符合单相抑郁障碍诊断；甲减有甲状腺功能异常，焦虑障碍核心为焦虑情绪，双相情感障碍需有躁狂发作史。

5、下列不属于抑郁症全科转诊指征的是（ ）

A.患者出现自杀念头，称“活着太累了”

B.SSRI类药物治疗5周，症状无明显改善

C.患者仅表现为轻度情绪低落，可正常工作生活

D.怀疑患者为双相情感障碍，既往有躁狂发作史

E.老年患者抑郁症状不典型，仅表现为乏力、食欲差，无法明确诊断

答案：C

解析：轻度情绪低落、不影响社会功能的患者，全科可予心理干预和随访；出现自杀风险、药物疗效不佳、怀疑双相情感障碍、诊断不明确的患者均需转诊。