理论考试-急诊昏迷-Day99

二、诊断原则

（一）紧急评估

优先判断生命体征（意识、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度），快速识别危及生命的信号，若存在呼吸/心跳骤停，立即启动心肺复苏，再推进后续诊断：

1.呼吸循环衰竭：呼吸浅快/停止、发绀、血压骤降、心率异常（＞140次/分或＜50次/分）；

2.严重外伤体征：头部血肿、颅骨骨折、颈髓损伤体征（四肢瘫痪、大小便失禁）；

3.其他危急信号：全身抽搐、皮肤瘀斑（提示败血症/脑膜炎）、瞳孔散大固定（脑疝/严重缺氧）。

（二）系统诊断流程

1.病史采集（精准定位病因，优先询问目击者/家属）：

①发病情况：起病急缓、发病前活动（如饮酒、服药、外伤）；

②基础病史：高血压、糖尿病、癫痫、肝病、肾病、心脏病史；

③伴随症状：头痛呕吐（脑血管疾病）、发热（感染）、抽搐（癫痫/脑炎）、外伤史（颅脑损伤）。

2.体格检查（全面且聚焦神经系统）：

①一般检查：皮肤黏膜（发绀、黄疸、瘀斑、酒精气味）、瞳孔大小及对光反射（关键体征：瞳孔散大固定提示脑疝/严重损伤）；

②神经系统检查：脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性提示脑膜炎/蛛网膜下腔出血）、病理征（巴氏征阳性提示中枢神经系统病变）、肢体肌力/肌张力；

③其他系统检查：心肺听诊（排除心源性昏迷）、腹部触诊（肝脾肿大提示肝性脑病）。

3.辅助检查（分层选择，优先紧急检查）：

三、处理原则

（一）紧急处理（首要保障生命体征稳定）

1.保持呼吸道通畅：立即清除口腔分泌物，头偏向一侧，防止误吸；必要时气管插管/气管切开，机械通气；

2.维持循环功能：建立静脉通路，补液纠正休克；心率/血压异常者，针对性使用血管活性药物、抗心律失常药物；

3.对症处理：①低血糖：立即静推50%葡萄糖注射液；②抽搐：地西泮静推止惊；③颅内压增高（头痛、呕吐、瞳孔异常）：甘露醇快速静滴降颅压；④发热：物理降温（避免酒精擦浴）。

（二）病因治疗（根本治疗，明确病因后立即实施）

1.神经系统疾病：脑出血（控制血压、必要时手术清除血肿）；脑梗死（溶栓/取栓，需严格把握时间窗）；脑膜炎（针对性使用抗生素/抗病毒药物）；

2.全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒（补液、胰岛素降糖、纠正电解质紊乱）；肝性脑病（降氨、限制蛋白摄入）；药物中毒（洗胃、使用解毒剂：如阿片类中毒用纳洛酮）；一氧化碳中毒（高压氧治疗）；

3.其他：外伤后颅内血肿（手术清除）；中暑（快速降温、补液）。

（三）并发症处理

预防压疮（定时翻身、使用气垫床）；预防肺部感染（雾化吸入、吸痰）；预防尿路感染（留置导尿管者定期消毒）；纠正水电解质紊乱（定期复查电解质）。

四、转运原则

（一）转诊指征（存在以下情况，需紧急转诊）

1.昏迷伴危急体征：呼吸/心跳骤停（复苏后）、瞳孔散大固定、脑疝体征（剧烈头痛、喷射性呕吐）、严重外伤合并颈髓损伤；

2.怀疑致命性疾病：脑出血、脑梗死（需溶栓/取栓）、化脓性脑膜炎、严重中毒（需血液净化）；

3.经初步处理后：意识状态无改善，病因不明且病情进展；

4.特殊人群：新生儿昏迷、儿童昏迷伴持续抽搐。

（二）转运前准备与安全保障

1.初步稳定：先纠正呼吸/循环衰竭（如气管插管、补液抗休克），控制抽搐、降颅压，避免转运中病情恶化；

2.资料整理：整理病史、体格检查、辅助检查结果，填写转诊记录，明确初步诊断和已采取的治疗措施；

3.途中监护：配备急救设备（呼吸机、监护仪、急救药品），全程监测生命体征、瞳孔变化，出现异常及时处理；

4.交接沟通：与接收科室（如神经外科、ICU）详细交接病情，确保诊疗连续性。

五、典型例题

1.成人急诊昏迷最常见的神经系统病因是（ ）

A.化脓性脑膜炎

B.脑出血

C.病毒性脑炎

D.脑肿瘤破裂

E.癫痫持续状态

答案：B

解析：成人急诊昏迷的神经系统病因中，脑出血起病急、病死率高，是最常见类型；化脓性脑膜炎、病毒性脑炎多见于儿童；脑肿瘤破裂、癫痫持续状态发生率低于脑出血，故B正确。

2.急诊昏迷患者诊断的首要步骤是（ ）

A.采集详细病史

B.完善头颅CT检查

C.评估生命体征及识别危急信号

D.进行腰椎穿刺检查

E.给予脱水降颅压治疗

答案：C

解析：急诊处理核心是“先救命，后诊断”，昏迷患者首要任务是评估生命体征，识别呼吸骤停、脑疝等危急信号，优先稳定病情，再进行病史采集、检查及治疗；头颅CT、腰椎穿刺需在生命体征稳定后进行，故C正确。

3.患者，男，65岁，有高血压病史10年，突发昏迷，查体：血压200/110mmHg，右侧瞳孔散大，对光反射消失，最可能的诊断是（ ）

A.脑梗死

B.脑出血

C.蛛网膜下腔出血

D.化脓性脑膜炎

E.低血糖昏迷

答案：B

解析：患者有高血压病史，突发昏迷，伴血压骤升、右侧瞳孔散大（脑疝体征），符合脑出血的典型表现；脑梗死起病相对缓和，瞳孔多正常；蛛网膜下腔出血常伴剧烈头痛；化脓性脑膜炎有发热、脑膜刺激征；低血糖昏迷无血压骤升，故B正确。

4.关于急诊昏迷患者的紧急处理，错误的是（ ）

A.立即清除口腔分泌物，头偏向一侧

B.低血糖者立即静推50%葡萄糖

C.颅内压增高者立即用甘露醇快速静滴

D.优先给予镇静药物控制烦躁

E.呼吸停止者立即气管插管机械通气

答案：D

解析：急诊昏迷患者紧急处理需优先保障呼吸循环功能，烦躁可能是病情进展的信号，不可盲目使用镇静药物，以免掩盖病情；其余选项均为正确的紧急处理措施，故D错误。

5.下列不属于急诊昏迷转诊指征的是（ ）

A.昏迷伴瞳孔散大固定

B.怀疑脑出血需手术治疗

C.低血糖昏迷经补糖后意识恢复

D.新生儿昏迷

E.昏迷伴感染性休克

答案：C

解析：昏迷伴瞳孔散大固定、需手术的脑出血、新生儿昏迷、感染性休克均为转诊指征；低血糖昏迷经补糖后意识恢复，病情稳定，无需转诊，故C正确。