希望你能够一直坚持到打卡结束
第七版内科护理学教材第四节
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hello，各位同学大家好，我是考研护理大王学长，我最喜欢的哲学家克尔茨郭尔说：绝望归根到底，绝不是对于外在事物，而始终是对于我们自己的。因此，令你产生厌烦和急躁情绪的,其实是我们自身对考试的紧迫感和无力感。我们坚持到现在，不是为了放弃，而是要全力以赴地去努力一把，看看一直跋涉的这条路终点的亮光。今天学长带着大家开启27考研教材划重点打卡的第一天，是起点的开始，主要任务就是对照课本进行勾画和复盘，并把考试的重点和难点也进行了罗列，方便大家复习，今年在去年的基础上增加了历年真题演练部分，也是对划重点内容进行考察的一部分，通过检测，大家也能很清楚的了解自己的薄弱环节，最后，学长，希望你能够一直坚持到打卡结束。
复盘指南：
考研内科护理学呼吸系统第一、二节（P13-23）划重点
考研内科护理学呼吸系统第三节（P24-27）划重点
第四节肺部感染性疾病
考试要求
1.掌握肺炎、社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的概念。
2.了解肺炎的分类。
3.熟悉肺炎的诊断流程、诊断要点及治疗要点。
4.掌握肺部感染性疾病病人的常用护理诊断/问题及护理措施。
5.熟悉肺部感染性疾病病人的健康指导内容。
6.熟悉肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎的病因、发病机制及诊断要点。
7.掌握肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎的临床表现及治疗要点。
8.熟悉其他类型肺炎的临床表现和治疗要点。
9.掌握肺脓肿的概念与分类。
10.了解肺脓肿的病因、发病机制及诊断要点。
11.熟悉肺脓肿的临床分型、临床表现及治疗要点。
重点难点
1.社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的概念。
2.肺炎病人经抗生素治疗后效果的评价。
3.肺炎链球菌肺炎和葡萄球菌肺炎的病因、发病机制、临床表现、诊断要点及治疗要点。
4.其他类型肺炎及肺脓肿的临床表现及治疗要点。
5.肺部感染性疾病病人的常用护理诊断/问题及护理措施。
第四节 肺部感染性疾病 教材划重点
一、肺炎概述
肺炎(pneumonia)指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫 损伤等。其原因可能在于人口老龄化、病原体的变迁、医院获得性肺炎发病率增高、病原学诊断困难和不合理应用抗生素引起细菌耐药性增高。
【病因与分类】
1.按病因分类
以感染为最常见病因，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，细菌性肺炎：是最常见的肺炎，病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌
2.按患病环境分类
(1)社区获得性肺炎( community acquired pneumonia,CAP):也称医院外获得性肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。传播途径为吸入飞沫、空气或血源传播。肺炎链球菌仍为最主要的病原体，非典型病原体如肺炎支原体和衣原体所占比例在增加，病毒感染较前普遍。 分离出的肺炎链球菌和肺炎衣原体对大环内酯类药物的耐药率较高。
(2)医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP):简称医院内肺炎，指病人在入院时既不存在，也不处于潜伏期，而是在住院48小时后发生的感染，也包括出院后 48小时内发生的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎最为多见 ，治疗和预防较困难。误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制。常见病原体为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。
3.按解剖分类
(1)大叶性肺炎：致病菌以肺炎链球菌最为常见。 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡孔 向其他肺泡扩散，致使病变累及部分肺段或整个肺段、肺叶，又称肺泡性肺炎。主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。
(2)间质性肺炎：可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。是以肺间质为主的炎症，病变主要累及支气管壁及其周围组织。由于病变在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为肺下部的不规则条索状阴影。
(3)小叶性肺炎：致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等。病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎。X线显示病灶融合成不规则的片状或大片状阴影，密度深浅不一，且不受肺叶和肺段限制，区别于大叶性肺炎。
【诊断要点】
典型体征为肺实变体征、湿啰音。呈肺叶、段分布的片状浸润影，高度提示为细菌性肺炎，实变区内可见含气的支气管影，称之为支气管气像(含气支气管征);呈斑片状或条索状非均匀片状阴影，密度不均匀，沿支气管分布，则多见于细菌或病毒引起的支气管肺炎；空洞性浸润，常见于葡萄球菌或真菌感染。中华医学会呼吸病学分会修订的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》重症肺炎诊断标准，主要标准：①需要气管插管，行机械通气治疗；②脓毒血症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/min;②氧合指数≤250mmHg;③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮(BUN)≥7.14mmol/L;⑥收缩压＜90mmHg,需要积极的液体复苏。 符合1项主要标准，或至少3项次要标准者，可诊断为重症肺炎，需要密切观察，积极救治，有条件时收入ICU治疗。
【治疗要点】
抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。
二、肺炎链球菌肺炎
本病主要为散发，可借助飞沫传播，冬季与初春多见，常与呼吸道病毒感染并行，病人多为无基础疾病的青壮年及老年人，男性多见。感染后可获得特异性免疫，同型菌二次感染少见。临床起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛为特征。
【病因与发病机制】
肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌，根据荚膜多糖的抗原特性，肺炎链球菌分为86个血清型。成人致病菌多属1-9型及12型，以第3型毒力最强。肺炎链球菌对紫外线及加热均敏感，阳光直射1小时或加热至52℃10分钟，即可杀灭，对苯酚等消毒剂也较敏感，但在干燥痰中可存活数月。肺炎球菌的致病力是荚膜中的多糖体对组织的侵袭作用，典型病理改变分为充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期，
【临床表现】
1.症状：发病前常有淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染和生活在拥挤环境等诱因，伴患侧胸痛并放射至肩部或腹部，深呼吸或咳嗽时加剧，故病人常取患侧卧位。痰少，可带血丝，24-48小时后可呈铁锈色痰，与肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出有关。
2.体征：叩诊音稍浊，听诊可有呼吸音减弱及胸膜摩擦音；肺实变期有典型实变体征；消散期可闻及湿啰音。
3.并发症：感染性休克，多见于老年人。此外，还可并发胸膜炎、脓胸、肺脓肿、脑膜炎和关节炎、心包炎等。
【实验室及其他检查】
痰培养24-48小时可确定病原体，炎性浸润逐渐吸收可有片状区域，吸收较快而呈“假空洞”征。一般起病3-4周后才完全消散。
【诊断要点】
病原菌检测是本病确诊的主要依据。
【治疗要点】
对青霉素过敏或感染耐青霉素菌株者，可用呼吸氟喹诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等)、头孢噻肟或头孢曲松等药物；多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。抗生素疗程一般为5-7天，或热退后3天停药，或由静脉用药改为口服，维持数日。如3天后体温不降或降后复升，应考虑肺炎链球菌的肺外感染或其他疾病存在的可能性，如脓胸、心包炎、关节炎等。密切观察病情变化，注意防治感染性休克。
三、葡萄球菌肺炎
1.感染多由致病力强的金葡菌引起，致病物质主要是毒素和酶，具有溶血、坏死、杀白细胞和致血管痉挛等作用。
2.多数起病急骤，病人表现为寒战、高热，体温达39-40℃,伴咳嗽及咳痰，由咳黄脓痰演变为脓血痰或粉红色乳样痰，无臭味。
3.治疗应首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星，可增强疗效。
四、其他肺炎
1.肺炎杆菌肺炎：典型痰液为黏稠血性、黏液样或胶冻样痰，临床描述为无核小葡萄干性胶冻样(curant-jelly)痰，量大，有时可发生咯血。胸部X线典型表现为肺叶实变，尤其是右上叶实变伴叶间隙下坠，常伴有脓肿形成。
2.铜绿假单胞菌肺炎：感人群是老年人、有严重基础疾病、营养不良或使用免疫抑制剂治疗者，如慢性阻塞性肺疾病、多器官功能障碍综合征、白血病、糖尿病、接受人工气道或机械通气的病人、重症监护病房病人。
3.流感嗜血杆菌肺炎本病有两个高发年龄段，6个月至5岁的婴幼儿和有基础疾病的成人。
秋冬季节是该病高发季节，常发生于上呼吸道感染之后。
4.肺炎支原体肺炎：血清肺炎支原体IgM抗体阳性可作为急性感染的指标，尤其是儿科病人。选药物为大环内酯类抗生素，可给予红霉素，也可选用同类的胃肠道反应较轻的阿奇霉素或喹诺酮类抗生素。
5.肺炎衣原体肺炎：年老体弱、营养不良、慢性阻塞性肺疾病、免疫力低下者易被感染。培养分离出病原体和血清学检查具有确诊价值。
五、肺脓肿
肺脓肿(lung abscess)是由多种病原菌引起的肺组织坏死性病变，形成包含坏死物或液化坏死物的脓腔。临床特征为急骤起病的高热、畏寒、咳嗽和咳大量脓臭痰，胸部X线显示一个或数个含液平面的空洞。本病可见于任何年龄，青壮年男性及年老体弱有基础疾病者多见。
【病因与发病机制】
急性肺脓肿的主要病原体是细菌，厌氧菌感染占主要地位
根据不同病因和感染途径，肺脓肿可分为以下3种类型：
1.吸入性肺脓肿：是临床上最多见的类型。误吸是致病的主要原因。当存在意识障碍、全身麻醉或气管插管等情况则易发生误吸，吸入性肺脓肿多单发，发病部位与支气管解剖形态和吸入时的体位有关。右主支气管较左侧粗且陡直，吸入物易进入右肺。在仰卧位时，好发于肺上叶后段或下叶背段；坐位时，好发于下叶后基底段；右侧位时，好发于右上叶前段或后段。
2.血源性肺脓肿
3.继发性肺脓肿：支气管异物堵塞是导致小儿肺脓肿的重要因素。
【临床表现】
典型痰液呈黄绿色、脓性，有时带血，大量痰液静置后可分为3层，腥臭痰多系厌氧菌感染所致。炎症累及胸膜，可出现患侧胸痛。
【治疗要点】
主要治疗措施是抗生素治疗和痰液引流。
吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，多对青霉素治疗敏感。手术适应证：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗病变未见明显吸收，并有反复感染或脓腔过大(直径＞5cm)不易吸收者；②大咯血内科治疗无效或危及生命者；③并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳者；④怀疑肿瘤阻塞时。
六、肺部感染性疾病病人的护理
3.潜在并发症：感染性休克
(1)病情监测：①生命体征，如有无 心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、 呼吸困难等，必要时进行心电监护。②精神和意识状态，如有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等。③皮肤、黏膜，如有无发绀、肢端湿冷。④出入量，如有无尿量减少，疑有休克应监测每小时尿量。⑤辅助检查，如有无动脉血气分析等指标的改变。
(2)感染性休克抢救配合：发现异常情况，立即通知医生，并备好物品，积极配合抢救 。
1)体位：病人取仰卧中凹位，头胸部抬高约20°,下肢抬高约30°,以利于呼吸和静脉血回流。
2)氧疗护理：给予中、高流量吸氧，维持 PaO2＞60mmHg,改善缺氧状况。
3)补充血容量：快速建立两条静脉通道，遵医嘱补液，以维持有效血容量，降低血液黏滞度，防止弥散性血管内凝血。随时监测病人生命体征、意识状态的变化，必要时 留置导尿以监测每小时尿量。补液速度的调整应考虑病人的年龄和基础疾病，尤其是病人的心功能状况，可以中心静脉压作为调整补液速度的指标，中心静脉压＜5cmH2O可适当加快输液速度；中心静脉压达到或超过10cmH2O时，输液速度则不宜过快，以免诱发急性心力衰竭。下列证据提示血容量已补足：口唇红润、肢端温暖、收缩压＞90mmHg、尿量＞30ml/h以上。在血容量已基本补足的情况下，尿量仍＜20ml/h，尿比重＜1.018,应及时报告医生，警惕急性肾损伤的发生。
4)用药护理：①遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物。根据血压调整滴速，维持收缩压在90-100mmHg为宜，以保证重要器官的血液供应，改善微循环。输注过程中注意防止药液溢出血管外引起局部组织坏死。 ②有明显酸中毒时可应用5%碳酸氢钠静滴，因其配伍禁忌较多，宜单独输入。③联合使用广谱抗菌药物控制感染时，应注意药物疗效和不良反应。
1.（）下列哪项不属于我国重症肺炎的判断标准（单选）【山西中医药大学】
A.意识障碍
B.血压＜90/60 mmHg
C.尿量＜25ml/h
D.R＞30 次/min
2.（）肺炎链球菌的主要致病力是（单选）【浙江中医药大学】
A.自溶酶
B.荚膜
C.内毒素
D.外毒素
E.菌体蛋白
3.（）发现肺炎球菌肺炎患者咳痰呈铁锈色，应判断患者发病已超过（单选）【山西中医药大学】
A.4小时
B.8小时
C.12小时
D.24小时
4.（）支原体肺炎治疗首选（单选）【江苏大学】
A.红霉素
B.青霉素
C.氯霉素
D.万古霉素
E.氨基糖苷类
5.（ ）下面有关肺脓肿的描述，正确的是（单选）【安徽医科大学】
A.临床最多见的类型是吸入性脓肿
B.气道防御功能减弱是致病的主要原因
C.吸入物因左主支气管粗且陡直而易进入左肺
D.仰卧位时好发于下叶后基底段
E.坐位时好发于肺上叶后段
备注：1-5选择题参考答案与解析均在文末，建议做完题目再去查找答案
6.简述我国重症肺炎的诊断标准。
重症肺炎诊断标准包括主要标准和次要标准。主要标准：①需要气管插管，行机械通气治疗；②脓毒血症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/min;② 氧合指 数≤250mmHg;③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮(BUN)≥7.14mmol/L;⑥收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏。符合1项主要标准，或至少3项次要标准者，可诊断为重症肺炎，需要密切观察，积极救治，有条件时收入ICU治疗。
7.简述护士对肺炎病人发热的护理要点。
肺炎病人发热的护理措施：可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人大汗时，及时协助擦拭和更换衣服，避免受凉。必要时遵医嘱使用退热药或静脉补液，补充因发热而丢失较多的水分和电解质，加快毒素排泄和热量散发。心脏病和/或老年人应注意补液速度，避免补液过快导致急性肺水肿。
8.简述葡萄球菌肺炎感染的主要途径及易感人群。
葡萄球菌肺炎感染的主要途径及易感人群：①葡萄球菌的感染途径主要有两种：一种为继发于呼吸 道感染，常见于儿童流感或麻疹后；另一种为血源性感染，是来自皮肤感染灶(痈疖、伤口感染、蜂窝织炎)或 静脉导管置入污染，葡萄球菌经血液循环到肺部，引起肺炎、组织坏死并形成单个或多发肺脓肿。医院获得性肺炎中葡萄球菌感染所占的比例较高，由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)导致的肺炎在治疗上较为困难。②易感人群：糖尿病、血液恶性肿瘤、慢性肝病、艾滋病及其他慢性消耗性疾病病人，长期应用糖 皮质激素、抗肿瘤药物和其他免疫抑制剂者，长期应用广谱抗生素而致体内菌群失调者以及静脉应用毒品者。
9.简述医院内铜绿假单胞菌肺炎的感染途径及易感人群。
医院内铜绿假单胞菌肺炎的感染途径及易感人群：①铜绿假单胞菌是一种条件致病菌，在正常人皮肤(如腋下、会阴部和耳道内)、呼吸道和肠道均存在。感染途径一部分来自病人自身，另一来源为其他病人或带菌的医务人员，经手、飞沫或污染的器械而传播。②易感人群包括老年人、有严重基础疾病、营养不良或使用免疫抑制剂治疗者，如慢性阻塞性肺疾病、多器官功能障碍综合征、白血病、糖尿病、住监护病房、接受人工气道或机械通气的病人。
10.简述诱发肺部真菌感染的原因及其预防。
诱发肺部真菌感染的原因及其预防：健康人对真菌具有高度的抵抗力，当机体免疫力下降时，通过呼吸道吸入或寄生于口腔及体内其他部位的真菌导致肺真菌病的机会增加。肺真菌病重在预防，合理应用抗生素、糖皮质激素，改善营养状况，加强口鼻腔的清洁护理，是减少肺真菌病的主要措施。
11.简述引起吸入性肺脓肿发生的易患因素。
引起吸入性肺脓肿发生的易患因素：正常情况下，呼吸道有咳嗽反射、黏液-纤毛运载系统及肺巨噬细胞等，能防止误吸并迅速清除气道吸入物。吸入性肺脓肿多由厌氧菌经口、鼻、咽吸入而致病，误吸是致病的主要原因。当存在意识障碍、全身麻醉或气管插管等情况则易发生误吸，使得牙槽脓肿、扁桃体炎、鼻窦炎等脓性分泌物，口腔、鼻、咽部手术后的血块或分泌物等，经气管吸入肺内致病；或存在食管、神经系统疾病所致的吞咽困难，以及受寒、醉酒和极度疲劳所致的机体免疫力低下与气道防御清除功能减弱，亦可使病原菌随口腔分泌物、呕吐物吸入肺内而致病。
12.简述肺脓肿病人口腔护理的意义及护理要点。
肺脓肿病人口腔护理的意义及护理要点：①肺脓肿病人的口腔护理尤为重要，主要原因是：病人高热持续时间长，使口腔内唾液分泌减少，口腔黏膜干燥；病人咳大量脓痰，利于细菌繁殖，易引起口腔炎及黏膜溃疡；治疗中大量应用抗生素，易致菌群失调而诱发真菌感染。②护理要点主要是协助病人在晨起、饭后、体位引流后、临睡前漱口，尤其是咳大量脓臭痰的病人，应嘱其每次咳痰后及时漱口。
1-5选择题参考答案
1.参考答案：C
主要标准：
1)需要气管插管，行机械通气治疗；
2)脓毒血症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准：
1)呼吸频率≥30次/分(选项D正确)。
2)氧合指数≤250mmHg。
3)多肺叶浸润。
4)意识障碍和(或)定向力障碍(选项A正确)。
5)血尿素氮 (BUN)≥7.14mmol/L。
6)收缩压<90mmHg (选项B正确)。
不包括选项C“ 尿量＜25ml/h”。
复盘指南：第7版《内科护理学》教材 P29。
2.参考答案：B
肺炎球菌的致病力是荚膜中的多糖体对组织的侵袭作用。(选项B正确)
复盘指南：第7版《内科护理学》教材P30。
3.参考答案：D
肺炎球菌肺炎临床以急性起病，寒战、高热、全身肌肉酸痛为特征；病人体温可在数小时内达39—40℃,呈稽留热；痰少，可带血丝，24-48小时后可呈铁锈色痰(选项D正确),
与肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出有关。
复盘指南：第7版《内科护理学》教材P31。
4.参考答案：A
肺炎支原体肺炎首选药物为大环内酯类抗生素，可给予红霉素(选项A正确),早期使用可减轻症状和缩短病程。也可选用同类的胃肠道反应较轻的阿奇霉素或喹诺酮类抗生素。
复盘指南:第7版《内科护理学》教材P34。
5.参考答案：A
肺脓肿可分为吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿以及血源性肺脓肿，其中吸入性是临床上最常见的类型。(选项A 正确)误吸是致病的主要原因。(选项B 错误)。右主支气管较左侧粗而陡直，吸入物易于进入右肺。(选项C 错误)。仰卧位时，好发于肺上叶后段或下叶背段；坐位时，好发于下叶后基地段；(选项D 、E 错误)
复盘指南：第7版《内科护理学》教材P37。
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